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AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
( ) Defiro ( ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, abaixo assinado (a), vem, respeitosamente, REQUERER a sua inscrição como pensionista nesse Fundo de Saúde, tendo em vista o falecimento de
,
conforme cópia de certidão de óbito em anexo, declarando: a) que concorda em pagar através boleto bancário os valores correspondentes à mensalidade devida por força da inscrição, definidos em tabela variável por faixa etária e de acordo com o tipo de acomodação escolhido para internamentos - [ ] apartamento ou [ ] enfermaria -, nos termos de convênio firmado entre o Funsep e a Unimed-Curitiba; e b) que tem conhecimento dos prazos de carência estabelecidos na Instrução Normativa nº 1/99, editada pelo Conselho Diretor do Funsep.
| Anexo I |
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| Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99) |
| - Consultas e exames de patologia clínica - a partir do trigésimo dia do mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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| - Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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| - Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscipia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonagrafia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista)- a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade. |
| - Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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| Anexo II |
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| Documentos necessários: |
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- Certidão de Óbito (2a. via);
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- RG e CPF (cópia autenticada);
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- Comprovante de endereço atualizado;
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- Contracheque do Paraná Previdência comprovando a condição de pensionista.
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| OBS: Os documentos deverão ser enviados através dos Correios. |
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