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À DIRETORIA DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
( ) Defiro ( ) Indefiro, o pedido.
Emm _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, abaixo assinado matriculado, nesse Fundo sob nº
vem respeitosamente, REQUERER a Vs.Sªs, a PERMANÊNCIA do maior de 21 anos:
, conforme comprova com os documentos em anexo.
Nestes Termos
P. Deferimento
DECLARAÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO
Declaro, para efeito de inscrição do beneficiário(a) no Fundo de Saúde (FUNSEP),
meu dependente
,nascido em
/
/
é solteiro(a), não possui emprego fixo, com remuneração que lhe permita assumir
suas despesas pessoais, e vive sob minha dependência econômica, conforme demonstram
os documentos em anexo.
ASSUMO, neste ato, o compromisso formal de comunicar à Direção do Fundo toda e qualquer
mudança na condição de dependência objeto deste termo, sujeitando-me desde logo,
às consequência legais decorrentes de tal obrigação.
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Documentos necessários:
· RG e CPF (cópia autenticada) do dependente;
· Cópia da declaração do Imposto de Renda contendo os dependentes;
· Declaração atualizada de matrícula no Ensino Superior regular.
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