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TERMO DE COMPROMISSO
( ) Defiro ( ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, associado(a) desse fundo de saúde, portador(a) do R.G nº
e inscrito(a) no CPF sob nº
, matrícula nº
,
ciente das disposições relativas aos prazos de carência que regem a instituição, se compromete, por este instrumento, a cumpri-los de forma fiel e de acordo com o que dispõe a Instrução Normativa nº 1/99, declarando, ainda, estar ciente de que, na hipótese de não cumprimento, sofrerá as penalidades previstas para os casos de utilização indevida, e AUTORIZANDO que se procedam aos descontos em folha de vencimentos dos valores decorrentes de eventual utilização irregular.
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