TERMO DE OPÇÃO CONVÊNIO FUNSEP/UNIMED-CURITIBA
(    ) Defiro (    ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
Eu,
associado do Funsep, Matrícula Nº
portador da cédula de Identidade Nº
e inscrito(a) no CPF sob Nº
,
DECLARO estar ciente das normas que disciplinam a instituição assistencial e o funcionamento do convênio estabelecido entre o Funsep e a Unimed-Curitiba, OPTANDO pelo tipo de acomodação e faixa etária dos beneficiários, e CONCORDANDO em pagar os valores mensais das respectivas tabelas.
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Titular
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